贫血与铁缺乏影响儿童的认知能力及其成年后的劳动能力，孕期贫血不仅影响胎儿的发育，还有可能导致胎儿及孕妇死亡。铁缺乏是造成人群贫血的主要原因。据世界卫生组织报道，约有50%的贫血是由铁缺乏造成的。食物铁强化可以经济、有效地改善铁缺乏，其效果已经得到了世界很多地区的证实。
我国是世界上最大的发展中国家，贫血与铁缺乏同样困扰着我国居民，特别是儿童与孕妇。全国营养与健康调查数据显示，我国居民贫血率自2002年的20.1%下降至2010—2012年的9.7%。而此间，在国家卫计委的支持和全球营养改善联盟的资助下，中国疾病预防控制中心食物强化办公室实施了“应用铁强化酱油预防控制中国铁缺乏和缺铁性贫血项目”。自2002年9月开始在我国推广应用起，铁强化酱油至今已经走过了14个年头。
为研究铁强化酱油在我国贫血率下降中的作用，本文通过对铁强化酱油（IFSS）覆盖人数、缺铁性贫血发生率分析，评估铁强化酱油在我国人群贫血与缺铁性贫血改善的作用，同时评估铁强化酱油推广应用的成本效益。
这是首次对非政府强制性的全国市场化推广的铁强化酱油项目进行综合评价。结果显示，2002年到2012年，铁强化酱油项目对我国贫血人群下降的贡献率为22.7%，对6—21岁大城市女性缺铁性贫血人群下降的贡献率为12.0%；铁强化酱油项目的成本效益约为1∶79.7。
食物强化有效预防控制微量营养素缺乏
国际上的食物铁强化项目研究和应用已逾70年
微量营养素缺乏是一个全球关注的公共卫生问题，在全世界范围内广泛存在，包括铁、碘、维生素A、维生素D、叶酸、锌、硒、钙等的缺乏。微量营养素缺乏将导致学习能力和工作生产能力下降，会严重降低个人、家庭和国家的经济收入。微量营养素缺乏对于全球社会经济发展的影响不容忽视，成为国际上政治家关注的问题。1990年以来，不少国家的政府、非政府机构、双边和多边的国际机构等在参与了各种相关的国际活动后，考虑将营养对策纳入议事日程，将降低这些微量营养素缺乏作为工作目标。而前期的工作经验表明，食物强化是预防和控制微量营养素缺乏的一种经济有效的措施。
铁缺乏是全球发达国家和发展中国家均普遍存在的微量营养素缺乏问题。世界卫生组织（WHO）最近的报告显示，全球受铁缺乏影响的人大约有30亿人。铁缺乏导致人体易疲劳、虚弱，对感染更敏感，劳动能力下降，尤其给孕妇和学龄前儿童的生长发育带来长期影响。铁缺乏对孕妇的影响包括造成“胎儿早产及随之而来的新生儿体重偏低，并有可能导致新生儿亚健康”。一项发表于2013年的针对中国农村地区孕妇患缺铁性贫血对儿童智力发育影响的研究表明，妊娠晚期孕妇缺铁性贫血会影响儿童的智力发育。即使孕妇罹患的缺铁性贫血在妊娠期间没有得到妥善的矫正，若产前补充足量的铁，仍然可以保护儿童的智力发育。
国际上的食物铁强化项目研究和应用已有70多年。铁的添加容易导致食物感官品质的变化，属于难以添加到食物中的营养素。随着铁强化技术的发展，市场中出现了一系列的铁强化食品，比如铁强化的面粉、大米、酱油、食盐、鱼露、玉米粉、牛奶等。基于铁强化的营养改善项目的干预效果表明，铁强化食品改善贫血与缺铁性贫血有显著效果。美国对5岁以下儿童的配方食品实施铁强化后，贫血患病率明显下降。委内瑞拉对小麦粉和玉米粉进行了铁强化，在对儿童进行干预试验后，发现铁缺乏以及贫血患病率明显减少。智利在对婴幼儿给予铁强化的牛奶后，快速减少了婴幼儿的铁缺乏发生率。在给铁缺乏的印度人食用铁强化咖喱粉2年后，妇女中缺铁性贫血的患病率从22%下降至5%，女性的血红蛋白、铁蛋白和铁贮存量有明显升高，男性的铁蛋白含量也有明显的升高。越南将铁强化鱼露提供给工厂中非孕期的女性，食用6个月后，缺铁性贫血患病率与对照组相比明显下降，人群铁营养状况得到改善。
铁强化酱油的产品技术研发与改善铁缺乏
和缺铁性贫血的效果研究历时5年
上世纪90年代的多项调查数据表明，我国农村6个月婴儿贫血率高达50%，城市为28%。农村育龄妇女中贫血率为41.1%，城市为29.1%，成年男子为12%。鉴于我国人群贫血问题的广泛存在，铁缺乏对健康和智力、劳动生产能力的影响又如此之大，需要及时采取行动。
1997年11月，中国疾控中心营养与健康所与国际生命科学学会(ILSI)中国办事处共同召开中国食物强化问题研讨会，与会专家、政府及营养政策官员、行业学会负责人等结合国际经验和我国的饮食特点，对我国居民铁营养状况改善工作进行了研讨。会议认为，酱油作为一种传统的调味品，在我国各地区、各人群中均有消费，又不会出现食用量过高的调味品，具有强化载体的优势。由此提出建议：以酱油作为铁强化的食物载体，用于预防和控制我国铁缺乏的状况。之后，营养与健康所历时5年完成了铁强化酱油产品技术研发、铁强化酱油改善铁缺乏及缺铁性贫血的效果研究。
2002年，国家卫计委批准钠铁EDTA在酱油中的使用，并规定了使用量。2002年9月，铁强化酱油上市销售。2003年中国疾控中心食物强化办公室（FFO）成立，在国家卫计委支持下，在国际组织的资助下，推动铁强化酱油在我国的应用。
国际上发达国家的面粉铁强化通常为强制性强化。而当时我国酱油生产企业分散，小企业及小作坊的酱油产量占比较大，因此需要探索中国铁强化酱油的市场推广模式。国家卫计委的支持和全球营养改善联盟（GAIN）的资助，为铁强化酱油的推广提供了有力的政策环境和社会环境。食物强化办公室与各地方疾病预防控制中心合作，开展营养强化食品宣传及铁强化酱油推动工作，同时建立血红蛋白检测哨点进行居民铁营养状况监测。食物强化办公室与中国调味品协会联合推出“铁强化酱油”标识，并对生产铁强化酱油的企业进行筛选及技术指导和培训；同时与卫生监督中心合作，对铁强化酱油生产企业进行监督，对铁强化酱油中铁强化剂的含量进行不定期的第三方抽检，以保证铁强化酱油的产品质量，打造铁强化酱油品牌。
食物强化办公室还与中央及地方媒体合作，开展多种营养宣教活动，普及铁营养知识，提高百姓营养意识，让百姓认知、了解铁强化酱油，能够主动购买铁强化酱油。在项目一期结束时，铁强化酱油推动工作取得了两项重要的成果：一是公众对铁强化酱油的认知有了提高，二是提高了铁强化酱油的市场普及率。
在项目一期良好的市场化基础上和全球营养改善联盟的继续大力支持下，2010年，以铁强化酱油可持续发展为主要目的的项目二期起航。食物强化办公室联合酱油生产企业、行业协会、经销商、零售商等众多参与方，合作展开铁强化酱油的社会营销。
待项目二期结束后，市场调查显示，铁强化酱油已经成为酱油中的一个品类在市场长期销售，地区人群监测结果表明，食用铁强化酱油有效改善缺铁性贫血。而2010—2013年全国营养监测结果显示，我国6岁以上人群贫血率为9.7%，较之2002年全国营养调查的结果——我国人群贫血率为20.1%——有了显著下降。
铁强化酱油对6—21岁大城市女性
缺铁性贫血人群下降的贡献率为12%
但是，作为政府主导的、采用市场化强化模式的铁强化酱油对于我国人群贫血的预防控制作用及经济学作用，一直缺乏科学严谨的评价，因此有必要对铁强化酱油项目的营养学效果进行综合评估；同时对项目的成本效益进行分析，评估铁强化酱油的投入产出比。另外，建立营养干预项目的综合评估方法，也可为类似的大规模营养干预项目评估提供参考。
由于缺乏铁强化酱油推广前全国铁缺乏、缺铁性贫血与贫血数据，采用第四次全国营养与健康调查数据中贫血数据作为铁强化酱油推广前贫血数据，采用meta分析的方法估计项目实施前我国人群铁缺乏和缺铁性贫血患病率。收集2002年前后5年的关于铁缺乏与缺铁性贫血的文献，通过严格的筛查标准与审查标准筛选纳入meta分析的文献。对纳入的文献进行数据提取，根据年龄分为儿童、孕妇及普通人群，采用R软件对三部分人群据进行分析，计算出铁缺乏与缺铁性贫血的发生率。
结果显示，全文献人群铁缺乏率为29%，儿童铁缺乏率为29%，孕妇铁缺乏率为35%；全文献人群缺铁性贫血率为12%，儿童缺铁性贫血率为9%，孕妇缺铁性贫血率为19%，城市缺铁性贫血率为15%，农村铁缺乏率为20%，6—21岁大城市女性缺铁性贫血率为21%。
采用市场调查的方法，对铁强化酱油销售情况及食用情况进行调查。在5省（直辖市/自治区）18个县（市）人员密集的地方进行铁强化酱油食用情况调查。通过问卷了解被调查人的基本情况、贫血以及铁缺乏情况、家庭成员基本情况、家庭铁强化酱油食用量，食用时间等。在8省27市（县）的大型零售终端进行铁强化酱油销售情况调查，了解市场中铁强化酱油销售品种、类型与价格。铁强化酱油食用情况调查发现，过去一年一直食用铁强化酱油人群达7.4%，食用时间在2个月以上人群为39.1%，食用时间不足2个月人群为53.7%。根据市场调查结果，每500毫升铁强化酱油市场售价较同规格酱油高0.5元，成本增加6.8%。
以2002年—2012年铁强化酱油销售总量、铁强化酱油各消费人群比例，计算铁强化酱油消费人群的总数量，统计10年来铁强化酱油改善人群数量。根据我国统计局提供的2002年与2012人口数据以及2002年与2012年贫血率，计算10年来贫血人口下降数量。依据铁强化酱油改善人数与10年来贫血下降数，计算铁强化酱油对改善贫血的作用。由于缺乏全国缺铁性贫血率，仅计算6—21岁大城市女性铁强化酱油推广前后缺铁性贫血率，统计铁强化酱油对6—21岁大城市女性缺铁性贫血改善的作用效果。结果显示，铁强化酱油推广对我国贫血人群下降的贡献率为22.7%，对6—21岁大城市女性缺铁性贫血人群下降的贡献率为12.0%。
推广应用铁强化酱油
改善人群贫血的成本效益约为1∶79.7
成本效益分析是比较干预项目的货币成本和最后获得的货币价值。一项对多个发展中国家进行的食物强化项目同样进行了关于项目对缺铁性贫血改善的成本效益分析。10个国家分别为坦桑尼亚、埃及、也门、马拉维、尼泊尔、孟加拉、巴基斯坦、印度、加纳、马里、阿曼、南非、玻利维亚、洪都拉斯、尼加拉瓜。项目中成本为铁强化剂的采购和生产，成本参考委内瑞拉强化项目中的铁强化成本，采用每人每年0.12美元；项目收益计算时以每减少一例贫血可挽回的劳动能力作为项目收益。评估结果为：10年内项目因铁缺乏改善的收益是成本的6倍；若考虑对未来的生长和认知损失所导致的经济影响，则其效益成本比为36。目前，面粉强化项目中普遍使用的就是该值。在2004年的一项铁强化食物强化项目成本效益估计中，项目成本采用0.25美元，收益采用因贫血改善而挽回的成人的以及儿童未来的劳动能力；因贫血改善降低的新生儿低体重发生率、死亡率；同时收益部分还包括新生儿低体重发生率、死亡率降低而减少的相关医疗费用统计，项目收益为44—50美元，因此项目的效益成本比为176—200。
在我国，专家运用PROFILES模型，分别计算铁强化酱油项目在东坛山村、河北省以及全国中开展项目的成本效益，同时预测铁强化酱油项目开展10年后成本效益。结果表明，在贴现率为5%时，东坛山村铁强化酱油项目总效益成本比为2.69，净收益为158，512元，相当于项目实施年的全村经济总收入的4.08%。利用铁强化酱油项目在东坛山村的投入与贫血率下降比，计算项目在河北省开展10年后的经济效益，结果表明铁强化酱油在河北省推广10年后，项目效益成本比为6.32，项目的净收益为268亿元，约为河北省GDP的2%左右。利用铁强化酱油项目在东坛山村的投入与贫血率下降比，计算项目在全国开展10年后的经济效益，结果表明铁强化酱油项目在全国推广10年后项目的效益成本比为6.62，净收益为5,486亿元，约为全国GDP的2%左右。如果只计入铁强化酱油中铁强化剂以及铁强化剂的质量检验成本，项目持续10年，效益成本比为289。
统计铁强化酱油项目的直接成本，包括直接成本与间接成本。直接成本为铁强化酱油较非铁强化酱油增加的成本、政府与组织对项目推动投入的成本，间接成本为各参与单位、企业等投入的人力物力等成本。统计食用铁强化酱油挽回成人劳动能力的损失，挽回儿童未来劳动收益，避免围产儿死亡挽回的劳动收益，避免孕妇死亡所挽回的劳动收益。根据总收益与总投入成本得到项目的成本效益。结果显示，项目投入直接成本为3527万元，间接成本为35，270万元，累计总成本为38，797万元。项目挽回成人因贫血导致的劳动损失为1，747，231万元，挽回儿童因贫血形成的未来收益为257，571万元，挽回孕妇因贫血死亡的形成的未来收益为100,836.76，降低围产儿死亡挽回的收益为80，320.32万元，累计总收益为3，093，758万元。计算得到，铁强化酱油项目成本效益为1∶79.7。中国疾病预防控制中心营养与健康所 魏艳丽博士
